선별 진료소 진료(방문) 확인서
기본 사항(학생 본인이 기입)
학교명		학년-반
이름		생년월일
방문 사유	□ 37.5℃ 이상 발열(체온: ℃) □ 기침 □ 인후통 □ 호흡곤란 □ 오한 □ 근육통 □ 두통 □ 후각‧미각소실 ‧ □ 폐렴 □ 본인 또는 동거가족의 최근 14일 이내 해외여행력 □ 동거 가족 중 현재 자가격리자 있음 □ 기타( )

선별 진료소 방문 확인 사항
위 학생은 다음과 같이 ( )선별진료소를 방문하였음을 확인합니다.
진료 결과 (해당 란에 √)	□ 코로나 19 의심 증상이 없어 검사 불필요(등교 가능) □ 코로나 19 의심 증상이 있어 검사 실시 (검사 결과가 나올 때까지 등교하지 않고 격리) □ 기타:
진료일자	2020년 ( )월 ( )일
확인자	직 성명 (인)
용도	학교 제출용